胃捻転の再発を予防する

胃腹壁固定術の施工

AGDを発症したグレートデン。捻転を伴っており、外科的処置と胃腹壁固定術が実施された。

漿膜筋層に弁の型を取り
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切開し作製する
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この弁を、トンネル状に作製した腹横筋筋層に通過させる
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そして縫合する
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手術後獣医師より 「今後も胃拡張は起こる。食餌内容は十分注意するように・・・」 この外科的措置は完全ではない、としている。






可哀相な愛犬達(2)

幽門部手術

幽門筋切開術または幽門形成術は、胃内容の排出遅滞あるいは幽門病変が胃拡張・捻転の因子であるというエビデンスが欠損しているにも関わらず、本疾患の矯正中はほとんど慣習的に施工されている。ヴァンスラウス(Van Sluijis)らは、固形の放射性核種で標識した試験食を胃拡張・捻転の概要がある10頭の犬に与えた場合の胃からの排出率は、臨床的に正常な10頭の犬と有意差がなかったことを提示した。  

グリーンフィールド(Greenfield)らは、胃拡張・捻転を有する犬のプロスペクティブな評価において、胃拡張・捻転の外科的治療とハイネケ・ミクリッチ法による幽門形成術を施工した13頭の犬の長期的な転帰は、幽門形成術を施工せずに外科的治療を行った13頭と差がなかったことを明らかにした。しかし、手術直後の合併症の発生率は、幽門形成術を施工した犬で高かった。このような犬で多くの観察された合併症には、嘔吐の誘発、心不整脈、死亡などがあった。全ての犬を硫酸バリウム懸濁液摂取後の透視検査で評価したところ、正常な胃内容排出時間を有していた。

フルデー・ラムステッド法による幽門筋切開術及びハイネケ・ミクリッチ法による幽門形成術は胃内容排出時間に有意な変化をもたらさず、いずれの手技も臨床的に正常な犬において胃内容排出時間を延長する傾向にあった。フルデー・ラムステッド法による幽門筋切開術により、実験的な研究では術後3~4週までに回復したとみられ、その時点の胃腸接合部の内腔径は術前の内腔径と有意差はなかった。ハイネケ・ミクリッチ法や他の手技は、胃の流出阻害を緩和し、胃腸接合部の内腔径を有意に増加する結果をもたらしたが、胃内容排出時間の変化にはつながらなかった。したがって、流出径と胃内容排出の関係はまだ不明である。

これらの研究の所見により強く示唆されるのは、幽門形成術及び幽門筋切開術は胃拡張・捻転を有する犬の外科的治療において、胃流出阻害が証明されないかぎり禁忌であるという点である。胃拡張・捻転を有する犬の治療の外科的プロトコルにおいて、このような手技の包含は、早期試験で報告された高い術後合併症発生率と死亡率に寄与すると考えられる。




                犬は苦しみ、飼い主と獣医師は大慌て・・・







<未解決事件ファイル>







可哀相な愛犬達


下記の記述は、ジゼル・ホスグッド(Giselle Hosgood)の論文(Clinical Update犬の胃拡張・捻転JAVMA,Vol204,No.11,June 1,1994)からの抜粋。

胃腹壁固定術

1984年、フランダース(Flanders)とハーベイ(Harvey)は29頭の犬で施工したチューブを使用した胃造瘻術に成功したと報告した。適切に管理した17頭では1頭のみに再発がみられた。この5.9%という再発率は、その後引用した13.6~29%より実質的に低い。9頭は術後1週目に死亡し、うち1頭は、胃造瘻術のチューブを時期早尚(術後12時間)に抜去したため腹膜炎を発症し、診断的再切開と胃造瘻術の閉鎖を行った例であった。フルデー・ラムステット(Fredet-Ramstedt)法による幽門切開術またはハイネケ・ミクリッチ(Heineke-Mikulicz)法による幽門形成術を29頭の犬全てに行った。

また1984年には、ジョンソン(Johnson)らが76頭の犬にチューブを使用した胃造瘻術を施工し、最短で2年間の管理を行い、同様に再発率が5%であったと報告した。チューブを使用した胃造瘻術に加え、23頭にはフルデー・ラムステッド法による幽門切開術を施工し、26頭にはハイネケ・ミクリッチ法による幽門形成術を施工した。

1985年にフォックス(Fox)はチューブを使用した胃造瘻術を施工した犬24頭中3頭に胃拡張・捻転が再発したが(再発率11%)、肋骨周囲胃腹壁固定術(circumcostal-gastropexy)を施工した5頭中、再発や合併症を発症した犬はいなかったと報告した。チューブを使用した胃造瘻術を施工した24頭中4頭は、合併症を次のように発症した。うち2頭はチューブを時期早尚に抜去したため胃造瘻術部の漏出から腹膜炎を発症して死亡し、1頭は胃内容物の皮下浸潤が原因の蜂巣炎を発症し、1頭は外科的修正手術と閉鎖が必要な永久的なストーマを発症した。胃造瘻術または胃腹壁固定術に加え、4頭にはハイネケ・ミクリッチ法による幽門形成術を、3頭にはY-U前位縫合幽門形成術(Y-Uadvancemet pylorlplasty)を施工した。

1985年、ライブらは、30頭の犬に肋骨周囲胃腹壁固定術を施工し、4~28か月管理した結果を評価した。再発は1頭のみで報告され(再発率3.3%)、全ての犬でX線撮影または剖検の結果に基づいて胃腹壁固定術が変化していないと考えられた。胃腹壁固定術に加え、ハイネケ・ミクリッチ法による幽門形成術を施工した犬もいた。

1986年、ウルフソン(Woolfson)とコストリック(Kostolich)は、肋骨周囲胃腹壁固定術を行った34頭中2頭に再発し(再発率6.9%)、全体の死亡率は8.8%(34頭中3頭)であったと報告した。1頭は漿膜筋層弁の部位に穿孔を起こし腹膜炎を発症したが、外科的及び内科的な治療に反応した。

1986年、シュルマン(Schulman)らは、腹横筋筋弁を幽門前庭の漿膜筋層切開部端に縫合するといった新しい胃腹壁固定術を報告した。全体の死亡率は25%(28頭中7頭)であったが、胃拡張・捻転は術後3~33か月に評価した生存犬に再発はみられなかった。フルデー・ラムステッド法による幽門形成術を全ての犬に施工した。部分胃切除を要した3頭は術後72時間以内に死亡した。

1989年、ホイットニー(Whitney)らは、ベルトループ(beit-loop)胃腹壁固定術と呼ぶ別の手技を報告した。この手技には、幽門前庭の漿膜筋層弁の作成を含む。この弁はその後、腹横筋筋層のトンネルを通過させる。術後3~13か月に評価した20頭中、再発した犬はいなかった。幽門形成術はこのうちの数頭に施工された。

1993年、マイヤーリンデンバーグ(Meyer-Lindenberg)らは、胃拡張・捻転の再発を予防することを意図した迅速な胃腹壁固定術について報告した。その手技には、吸収性の縫合糸(ポリグラクチン910)を使用して白線の頭側部分は閉鎖した状態での幽門前庭の漿膜筋層の処置などを含めた。捻転を伴わない胃拡張は、本手技を適応した84頭中6頭(7%)に術後6か月以内に診断された。平均19か月の管理期間中に胃拡張・捻転を発症した犬はいなかった。これに対し、経口胃チューブを使用した胃の減圧術を行った胃拡張・捻転を治療した33頭中、76%に胃拡張・捻転が再発した。この胃腹壁固定術はその後の開腹術に困難が発生するという明らかな欠点があるが、胃拡張・捻転の再発予防に成功したと考えられる。

右側胃腹壁固定術が胃拡張・捻転を有する犬の再発を予防する外科的治療であることは明らかである。しかし、現在発表されている手技には理想的なものはないと考えられる。in vitro 試験により、肋骨周囲胃腹壁固定術によって形成された癒着は、チューブを使用した胃造瘻術や切開による(永久的)胃腹壁固定術によって形成された癒着よりも強固であることが判明したが、再発率は全ての手技で同様であった。チューブを使用した胃造瘻術は、時期早尚なチューブの抜去、チューブ周囲の蜂巣炎の発症、胃筋電性活性の変化に相関した高い罹病率を有すると考えられる。おそらく成功率における最も重大な因子は、外科医の手技に対する習熟度、その手技を熟達して行える能力、時宜を得た方法で行うことであろう。

つづく





胃腹壁固定術(2)

    
            共犯者は、発酵する基質、クロストリジウム、ガス

適正な食事管理が最も重要
急性胃拡張が原因で引き起こされる胃の捻転を予防する手段として、胃の腹壁もしくは肋骨周囲に縫い付ける外科的治療がある。しかし、現在発表されている手技には理想的なものはないとされている。

自らが著者でアメリカコネチカット、リッジフィールド動物病院のダン博士の論文によれば
「外科手術後の再発はよく見られ、報告されるおよそ30~40%の症例に及ぶ。再発の正当な理由は、甚だしい伸展が胃壁に与える恒久的な損傷が起きる高い確率である。確かに、これはその後の運動性に深く影響を与える」としている。

また、ヴァンクライニンゲン博士も
「ガストロペクシーを施した後も、AGDがまだ発症する可能性がある。というのが私の見解です。外科手術は胃に対し、破裂を伴う非常に危険なものなので、二度と胃は正常に機能することはないのではないかと思っています。犬は以前よりも餌を食べなくなり、そうなれば、飼い主は給餌方法を変更しないといけなくなり、そうすると、イヌの自発的運動性に変化が生じ、外科医の中にはガストロペクシーに対する他の外科的処置、例えば、幽門切開術のような処置をする場合もあります。さらに・・・」と指摘している。

つまり、固定された胃を有する犬は、生涯、胃破裂などのリスクを伴い(破裂事故が起こっている)、術後の綿密な合併症のモニタリングが治療の中心となる。食餌内容にはさらなる注意が必要。獣医師とよく相談を・・・

次回は術後の再発率
                   


A.B.どちらの考え方が正しいのでしょうか                    

 A. 胃を縫い付けたからもう安心、どんなドライフードもどんどん食べさせよう?

 B. 膨張がなければ、捻転は起こらない、普段から適切な食事管理を?







ガストロペクシー(Gastropexy)

AGDの再発率は71%に達すると言われている。胃腹壁固定術は、捻転を防止する意味では有効とされているもののそれでも再発率が、3.3%~40%の症例に及ぶという。また、胃に対し破裂を起こす危険性があるといわれ術後の死亡例も多い。固定された胃は二度と正常に機能することはないと示唆され、その後の開腹術に困難が発生するという明らかな欠点が指摘されている。病態の発生機序を理解しているならば、このような外科的処置法は犬にさらなる負担(爆弾)を与えるだけで、的外れの予防策ではないのか?                    

References 

Dann.J.R. , Medical and Surgical Treatment of Canine Acute Gastric Dilation JAAHA, 12:17-22, 1976.

Funquist, B. :Gastric Torsion in the Dog. Non-surgical Reposition, J.Small Anim. Practice, 10:507-511,1969

DeHoff, W.D. , and Greene, R.W. : Gastric Dilataion and the Gastric Torsion Complex. Vet. Clin. No. America, 2:141-153, 1972

Hosgood,G, Gastric dilation volvulus in dogs Clinical Update JAVMA, 204:1742-1747. 1994

Ward, M. , Patronek, G. , Glickman, L. : Cost-effectiveness of prohylactic gastropexy for dogs at risk of gastric dilatation-volvulus, Prev. Vet. Med. , 60:319-329, 2004



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